資料請求フォーム

資料請求の受付は、
会員の医師・歯科医師の先生に限ります。
当組合に未加入で保険のご加入を
検討されている先生は、
組合加入のお手続きが必要です。
加入資料を同封いたしますので、
該当項目をご回答ください。
資料の発送には1週間~10日ほど
お時間をいただきます。

先生方にはご不便をおかけして誠に申し訳ございませんが、
何卒ご理解のほどよろしくお願い申し上げます。

会社名
ご希望の資料
若年会員福利厚生制度対象保険
働けなくなったときの収入を補う保険
病気やケガの治療費に備える保険
事業リスクに備える医院経営を守る保険
将来に備える年金の保険
相談・ご質問・その他連絡事項
区分
氏名
姓
名
氏名(フリガナ)
セイ
メイ
生年月日(西暦)
年
月
日
メールアドレス
メールアドレス(確認用)
電話番号
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市区群町村
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お客様の個人情報の取扱についての詳細は
当組合ホームページの
「個人情報のお取扱いについて」をご覧ください。

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上記入力内容をご確認いただき、
間違いがなければ「送信」ボタンを押してください。